Верховный суд от 19.09.2022 в определении N 14-КГ22-3-К1 высказался по вопросу самостоятельного принятия решения судами о непроведении судебно-медицинской экспертизы, при установлении факта подложности документа.

Фактические обстоятельства дела.
Основания иска - смерть матери в результате некачественного оказания медицинских услуг в больницах "Воронежская городская клиническая больница N 3" и "Воронежская городская клиническая больница N 2 им. К.В. Федяевского".
Судебно-медицинская экспертиза не выявила нарушений при лечении в первой больнице, но установила причинно-следственную связь между смертью пациента и дефектами медпомощи во второй клинике.
В суд первой инстанции истец представил заверенную копию медкарты из первой больницы. Данные оригинала и копии различались. Суд выяснил, что из-за частичной утраты карту восстанавливали по памяти медработников.
В установлении факта подложности помогла "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", которой в рамках реализации защиты прав и законных интересов застрахованного лица проведены экспертные мероприятия.
В результате по заявлению Азовцевой О.В. медицинская карта Крыловой Н.П., представленная Воронежской городской клинической больницей N 3 для проведения судебно-медицинской экспертизы, была признана судом подложным документом, в связи с чем заключение экспертов Санкт-Петербургского ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" от 25 февраля 2021 г. в части выводов, сделанных в отношении Воронежской городской клинической больницы N 3, судом не принято во внимание.
Суд взыскал в пользу истца компенсацию морального вреда: 50 тыс. руб. с первой больницы и 300 тыс. руб. со второй. Истец не согласился с первой суммой, однако апелляция и кассация оставили решение в силе.

 Верховный суд вернул дело на новое рассмотрение по причинам:
- выводы суда о том, что дефекты медпомощи в первой больнице менее значительны, чем во второй, не обоснованы;
- ответчик не доказал отсутствие своей вины и уклонился от проведения дополнительной экспертизы копии медкарты;
- суд не установил степень вины первой клиники в смерти пациента.

Вывод: при изменении доказательственной базы, суд первой инстанции обязан был назначить повторную судебно-медицинскую экспертизу, а не высказать мнения по вопросам, по которым лично у судей нет компетенции.

Важное мнение по этому вопросу судебно-медицинского эксперта Плетяновой Ирины: 


Казалось бы, все понятно, но есть ли какое-то определение фальсифицированной медицинской документации. Оказалось, что признаки фальсификации раскрыты в Методических рекомендациях "
Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития" (<Письмо> Минздрава России N 14-0/10/2-2564, ФФОМС N 7155/30 от 26.09.2012, опубликовано в "Здравоохранение", N 1, январь, 2013).
В п. 4.4 указан четкий перечень признаков фальсификации:
– дописки
– исправления
– "вклейки"
– полное переоформление истории болезни,
с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.


Сама фальсификация отнесена в раздел «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации».

Скажу честно по своей практике – с дописками и исправлениями сталкиваемся практически ежедневно, однако, не всегда (а очень редко) мы квалифицируем их как дефекты оформления медицинской документации. Очевидно, что ключевую роль здесь играет «умышленное искажение сведений».
Входит ли в компетенцию эксперта (любого, будь то эксперт качества медицинской помощи, либо судебно-медицинский эксперт) установление умысла в дописках и исправлениях? Мы не берем на себя такую ответственность, высказываясь, что медицинская документация была изменена именно умышленно.

Однако, факт наличия исправлений, дописок и т.д. обязательно отмечаем либо в исследовательской части, либо в выводах.
Так же, как и обязательно отмечаем факт наличия противоречий, как в самой медицинской документации, так и, например, между допросами, показаниями, перепиской между врачами и пациентами.

А вот факт умышленности уже подтверждают или не подтверждают представители правоохранительных органов.

01 ноября 2022 года. Авторы статьи Гриценко Ирина & Судебно-медицинский эксперт Плетянова Ирина