В вопрос обоснованности отказа страховой организации в возмещении денежных средств за оказанные услуги по ОМС решил вмешаться Верховный суд.
В Определении от 03 октября 2022 года по делу № А34-16083/2020 Верховный суд сформировал новую практику по спорам между медицинской организацией и страховой компанией.
Обратите внимание на фразу «Рассматривая настоящий спор, суды (примеч. – нижестоящие) не устанавливали обстоятельств, связанных с тем, имели ли в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых проверяющими установлены вменяемые медицинской организации нарушения.»
Что говорит теория?
Оплата по услугам ОМС, действительно регулируется в первую очередь  Законом № 326-ФЗ. При этом всегда существует дилемма:
1)     выплаты по ОМС регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Этот договор заключается между медицинской организацией, территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
2)     имеются Правила Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования";
3)     оказание медицинской помощи регулируется нормами 323-ФЗ и там установлены иные понятия некачественного оказания медицинской помощи (в отличии от Приказа N 108н).

При рассмотрении спора суд обязан установить обосновано ли страховая организация требует возврат денежных средств и здесь все зависит от того, как полагает суд: рассматривать эти отношения как договорные, т.е. когда присутствует воля сторон и неисполнение пункта договора является безусловным основанием для отказа в оплате. Второй вариант рассматривать правоотношения в рамках законодательства по медицинскому праву (глобально), и следовать логике : если услуги оказаны, их необходимо оплатить даже при наличии дефекта медицинской документации.
Ранее суды действительно придерживались формальной точки зрения, т.е. отсутствие медицинской документации, делает невозможным проверить обоснованность оплаты по законченному случаю оказания медицинской помощи, следовательно страховая права.
Это означает, что теперь суды при рассмотрении спора должны самостоятельно исследовать медицинскую документации или назначать судебно-медицинскую экспертизу. Таким образом, сроки рассмотрения могут увеличится минимум на 6-12 месяцев.
Помогает ли проверка медицинских карт страховой компанией качеству лечения?
Мое личное мнение – да, помогает. Медицинские организации, которые участвуют в ОМС, более внимательно относятся к заполнению медицинской документации.
Однако и здесь есть «перекосы», так как применение огромного количества коэффициентов создает зависимость медицинской организации от проверяющего. Фактически его мнение является ключевым, а качество проверяющих в настоящее время оставляет желать лучшего. Требования страховой организации к таким сотрудникам невысоки, наличие какого-либо медицинского образования в прошлом, сами они не практикующие врачи. А проверяют они действующих врачей и реальные случаи. Вот и получается, что несостоявшийся педиатр проверяет невролога или хирурга, и находит «ошибки», которые реально выходят за пределы его компетенции.

24 октября 2022 года. Автор статьи Гриценко Ирина